آموزش عملیاتی و بانمونه بالینی خواندن نوار قلب و تشخیص و تفسیر آن

یک آموزش عملیاتی از

نمونه های تفسیر نوار قلب ECG یا EKG

تفسیر نوار قلب با نمونه بالینی

برای هر سوال یک سناریوی بالینی کوتاه و به دنبال آن نوار قلب 12 لید قرار داده شده است. مطابق الگوریتم مقاله تفسیر نوار قلب (ECG or EKG) سعی بر تفسیر و گذاشتن تشخیص متناسب با نوار قلب کنید و سپس پاسخ سوالات را با پاسخ خود مقایسه کنید.

سوال نوارقلب شماره 1

آقای 35 ساله با تپش قلب مراجعه کرده است او سابقه مصرف الکل زیاد اخیر را نیز ذکر می کند. با توجه به نوار قلب ذیل یافته ها و تشخیص مناسب را بگذارید.

پاسخ

تظاهرات

100 – 150Rate

Irregularly irregularRhythm

NormalAxis

No p-wave seen. Fibrillating base linePR/P-wave

NarrowQRS

NormalST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

نوار قلب فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation - AF) با پاسخ سریع بطنی را نشان می‌دهد. با توجه به سابقه او نیز تشخیص سندرم holiday heart می تواند مناسب باشد.

سوال نوارقلب شماره 2

آقای 45 ساله با شکایت تپش قلب و تنگی نفس مراجعه کرده است با توجه به نوار قلب ذیل یافته ها و تشخیص مناسب را بگذارید.

پاسخ

تظاهرات

150Rate

RegularRhythm

NormalAxis

No p-waves. Seesaw baselinePR/P-wave

NarrowQRS

NormalQTc/other

تشخیص

نوار قلب فلاتر دهلیزی (atrial flutter) را نشان می دهد. دهلیز 300 بار در دقیقه منقبض می شود و منجر یه نمای دندانه دندانه می ‌شود. ضربان ها به صورت بلوک 2:1، 3:1 یا 4:1 منتقل می شوند لذا بطن ها به همان نسبت 150، 100 و 75 ضربان خواهند داشت.

سوال نوارقلب شماره 3

آقای 75 ساله با سابقه COPD به علت تب و افزایش خلط مراجعه کرده. نوار قلب زیر به بخش اورژانس گرفته شده است. چه جیزی را نشان می دهد؟

پاسخ

تظاهرات

100 – 150Rate

Irregularly irregularRhythm

NormalAxis

Polymorphic p-waves (see arrows)PR/P-wave

NarrowQRS

NormalST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

تاکی کاردی دهلیزی پلی مورفیک (polymorphic atrial tachycardia). این شرایط در بیماری تنفسی ظاهر می شود و نشانگر کانون نابجای تحریک دهلیز است. لذا شکل موج های P متغیر است ولی از آنجایی که همه موج های P از طریق باندل هیس به بطن ها منتقل می شوند شکل موج های QRS یکسان خواهد بود.

حتما ببینید: توسط یک دستگاه جیبی و بدون نیاز به حضور بیمار نوار قلب بگیرید.

سوال نوارقلب شماره 4

آقای 65 ساله که به تحریک پاسخی نمی دهد، نبض ندارد و تنفس نیز ندارد (تلاش تنفسی ندارد) و به طور تعجب انگیزی نوار قلب او گرفته شده است. چه کار باید بکنیم؟

پاسخ

در این کیس ما با سایر اطلاعات مهم شرح حال کنار نوار قلب پیش می رویم:

نوار بدون فعالیت الکتریکی است(pulseless electrical activity یا PEA). این کیس مثال اغراق آمیزی است که نشان می دهد باید به بیمار در کنار نوار قلب توجه کنیم!

مهم ترین نکته آن است که متوجه ایست قلبی شده و اقدامات حمایتی را به سرعت انجام دهیم، با این حال نوار قلب به شما کمک می کند که پاتولوژی زمینه را متوجه شوید. در این مورد موج های QRS با ولتاژ کم هم وجود دارند که می تواند نشان از اجسام ساختمانی بزرگ یا پاتولوژی خاصی که منجر به اخلال در سیگنال بین قلب و الکترود شده است باشد که می تواند مایع پریکاردی یا پنوموتوراکس باشد. تامپوناد و پنوموتوراکس هر دو می توانند از علل برگشت پذیر PEA باشند.

سوال نوارقلب شماره 5

آقای 31 ساله با حال خوب و اندام متناسب (Fit) جهت اطمینان از سلامتی خود مراجعه کرده و نوار قلب ذیل گرفته شده است. یافته ها و تشخیص خود را بیان کنید.

پاسخ

تظاهرات

85Rate

RegularRhythm

NormalAxis

NormalPR/P-wave

NarrowQRS

NormalST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

این نوار قلب نرمال است. نوار قلب های نرمال متنوع اند لذا خوب است که نوار قلب های متعدد را مشاهده و بررسی کنید تا با آنها آشنا شوید. بسیار مهم است که بدانید که یک بیمار با حال بسیار بد ممکن است نوار قلب نرمال داشته باشد لذا همیشه تمام اطلاعات در دسترس را استفاده کنید و به نوار قلب تنها اتکا نکنید.

سوال نوار قلب شماره 6

آقای 65 ساله با سابقه بیماری قلبی ایسکمی، به تحریک های محیطی پاسخ نمی دهد، نبض ندارد، تنفس ندارد با توجه به نوار قلب زیر چه تشخیصی می گذارید و چه کار می کنید؟

پاسخ

تظاهرات

150Rate

RegularRhythm

Left axis deviationAxis

Not visiblePR/P-wave

WideQRS

Unable to assessST/T-wave

Unable to assessQTc/other

تشخیص

این نوار تاکی کاردی بطنی است (ventricular tachycardia - VT) و در این مورد بیمار ایست قلبی کرده و نبض ندارد لذا باید اقدامات حمایتی از جمله ماساژ قلبی برایش انجام شود. ریتم قابل شوک گذاری است و باید با DC cardioversion و ادرنالین درمان شود.

اگر بیمار هشیار می بود اقدامات حمایتی اورژانسی (ALS) ضروری نبود و مدیریت بیمار براساس علائم انجام می شد. اگر علایم حاد داشت DC cardioversion اورژانسی نیاز است. اگر علائم ناتوانی قلب مثل تنگی نفس، درد قفسه سینه، شوک، گیجی، غش کردن وجود نداشت می توانستیم در مرحله ابتدایی با دارو درمان کنیم.

سوال نوار قلب شماره 7

خانم 40 ساله ای از مراسم ختم همسرش به علت احساس ناراحتی در قفسه سینه(fluttering) به اورژانس مراجعه کرده است. او بسیار مضطرب است و نوار قلب ذیل برای او انجام شده است. تشخیص چیست؟

پاسخ

تظاهرات

160Rate

RegularRhythm

NormalAxis

Not visiblePR/P-wave

NarrowQRS

Slight lateral ST depressionST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

با توجه به شرح حال تاکی کاردی سینوسی ثانویه به اضطراب محتمل است. با این حال ریتم سینوسی به ندرت به بالای 120 ضربان در دقیقه می رسد و در این مورد موج P دیده نمی شود. این مورد تاکی کاردی فوق بطنی جانکشنال است (junctional supraventricular tachycardia – SVT). یک تاکی کاردی با منشا گره AV و کمپلکس های باریک. درمان شامل مانورهای واگ و به دنبال آن آدنوزین است.

فلاتر دهلیزی تشخیص افقتراقی منطقی است چراکه نرخ ضربان نزدیک 150 و منظم است. با این حال در Baseline تغییری دیده نمی شود و نمای دندانه دندانه نیز وجود ندارد لذا به نسبت SVT کمتر محتمل است.

سوال نوار قلب شماره 8

آقای 58 ساله که درد قفسه سینه به اورژانس مراجعه کرده است هنگام گرفتن نوار قلب هوشیاری اش را از دست می دهد. نبض ندارد و تنفس عمیق و گاه و بی گاه دارد. چه اتفاقی پیش آمده است؟

پاسخ

تظاهرات

Initially 100, then 300Rate

Initially regular, then irregularRhythm

Initially present, then unable to visualisePR/P-wave

Initially narrow, then wideQRS

Initially massive ST elevation in II III and aVF with reciprocal depression in I and aVL. Then unable to visualiseST/T-wave

Unable to assessQTc/other

تشخیص

این ECG نشان دهنده STEMI تحتانی است که بدتر شده و به فیبریلاسیون بطنی (VF) پیش می رود. تنفس نیز مختل است و باید احیای قلبی و ریوی (CPR) بلافاصله آغاز شود.

سوال نوار قلب شماره 9

خانم 72 ساله غش کرده و نوار قلب او مطابق ذیل است. یافته های خود را بیان کنید چه روندی را طی می کنید؟

پاسخ

تظاهرات

50Rate

RegularRhythm

NormalAxis

NormalPR/P-wave

NarrowQRS

NormalST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

برادی کاردی سینوسی را نشان می دهد. در فرد لاغر و با تناسب اندام شاید این مقدار ضربان قلب عادی باشد اما افراد با سن بالاتر که با تظاهرات سنکوپ هستند نیاز به بررسی بیشتری دارند. بررسی داروهای مصرفی، آزمایش خون از جمله تست های عملکردی تیروئید، تکرار نوار قلب، گرافی قفسه سینه، اکو و نوار 24 ساعته می توانند بررسی های اولیه مناسبی باشند.

نمونه نوارقلب شماره 10

آقای 60 ساله با درد تیز در مرکز قفسه سینه که به شانه چپ تیر می کشد مراجعه کرده. نوار قلب ابتدایی او مطابق ذیل است. یافته های خود را تبیین کنید و تشخیص مناسب بگذارید.

پاسخ

تظاهرات

90Rate

RegularRhythm

NormalAxis

NormalPR/P-wave

NarrowQRS

Grossly elevated in V2, V3, V4, V5 and V6. Reciprocal depression in II, III and aVFST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

بیمار در لیدهای قدامی و خارجی ST-ELEVATION دارد. لذا دچار STEMI (سکته قدامی خارجی همراه ST ELEVATION) شده است. این ST ELEVATION شدید نیاز به مداخله فوری دارد.

چه کاری انجام می دهید؟

بیمار باید برای STEMI به طور فوری ارزیابی و درمان شود، به طور ایده آل با آنژیوپلاستی اولیه یا PCI (primary coronary intervention). اقدامات فوری دیگر شامل آسپرین، کلوپیدوگرل، هپارین، نیتریت ها، مورفین و اکسیژن تحت کنترل است.

نمونه نوارقلب شماره 11

بیمار 55 ساله با دیالیز کلیه به اورژانس مراجعه کرده و ذکر می کند به علت حال ناخوش و خسته جلسه قبلی دیالیزش را انجام نداده. نوار قلب او مطابق ذیل است. یافته ها و تشخیص خود را بیان کنید.

پاسخ

تظاهرات

100-150Rate

IrregularRhythm

Unable to establishAxis

Not visiblePR/P-wave

WidenedQRS

Merged with QRSST/T-wave

Unable to assessQTc/other

تشخیص

این نوار الگوی سینوسی هایپرکالمی شدید است. و ممکن است به سرعت به سمت فیبریلاسیون بطنی پیشرفت کند. در هایپرکالمی 3 تغییر اصلی وجود دارد.

• در مراحل اولیه ممکن است شما فقط تیز شدن موج های T را ببینید.
• تغییرات موخرتر به صورت کاهش ارتفاع موج P و طولانی شدن فاصله PR به علت کاهش سرعت هدایت در دهلیزها می باشد.
• در این نوار فاز موخر به همراه پهن شدن QRS و ادغام آن با موج T دیده می شود. این الگو در نهایت به سمت موج های سینوسی فوق پیشرفت می کند.

چه کار می کنید؟

این یک اورژانس پزشکی است. درمان با 10 میلی لیتر کلسیم گلوکونات 10 درصد برای حفظ قلب و به دنبال آن 10 واحد انسولین سریع الاثر همراه 50 میلی لیتر دکستروز 50 درصد برای هدایت پتاسیم به فضای درون سلولی است. در صورتی که دسترسی IV وجود ندارد سالبوتامول استنشاقی اثر مشابهی دارد. 50 میلی لیتر بی کربنات IV نیز می تواند داده شود. در نهایت پتاسیم کل بدن باید کاهش یابد، در این بیمار دیالیز اضطراری یا تصفیه خون اندیکاسیون دارد.

حتما ببینید: نمودار و اطلاعات دریافتی (ecg,ppg) از بیمار خود را به صورت آنلاین در تلفن همراه تان مشاهده کنید!

نمونه نوارقلب شماره 12

خانم 65 ساله با تظاهرات درد قفسه سینه که به فک و بازوی چپ او تیر می کشد مراجعه کرده. احساس مشابه آنژین عادی او را می دهد اما این دفعه با اسپری نیتروگلیسرین بهبود نیافته است. نوار قلب او مطابق ذیل است یافته های خود را بیان کنید و تشخیص مناسب بگذارید.

پاسخ

تظاهرات

60Rate

NormalRhythm

NormalAxis

NormalPR/P-wave

NormalQRS

T wave inverted in II III and aVF , V4 – V5. ST elevation in aVR > 1mmST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

در مشاهده اولیه شبیه inferolateral NSTEMI می باشد. T معکوس در لیدهای متوالی دیده می شود که با اناتومی inferolateral هم خوانی دارد. مهم تر از همه به نظر بیماری ایسکمی قلبی که با نیتروگلیسرین بهبود نمی یابد در حال اتفق است. با این حال به ST elevation در لید aVR دقت کنید که بیشتر به نفع بلوکه شدن شاخه چپ اصلی است. لذا این نوار باید با متخصص قلب با دیدگاه PCI اضطراری مشاوره شود.

نمونه نوار قلب شماره 13

آقای 25 ساله به علت غش کردن به هنگام فوتبال بازی کردن حاضر شده. سابقه دوره های بی هوش شدن در گذشته را دارد. نوار قلب او مطابق ذیل است. تشخیص مورد نظر چیست؟

پاسخ

تظاهرات

60Rate

RegularRhythm

NormalAxis

Shortened PR intervalPR/P-wave

Slurred upstroke on QRSQRS

NormalST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

این عکس نشانگر فاصله PR کوتاه و QRS صعودی لبه دار است که به اسم موج دلتا نیز شناخته شده است و در به طور تیپیک دریندرم ولف پارکینسون وایت دیده می شود (Wolff-Parkinson White). این تغییرات نشانگر انتقال از یک راه فرعی هستند. سابقه غش در این بیمار نگران کننده است چراکه ممکن است به علت تاکی کاردی های تکرار شونده باشند که می تواند کشنده باشد. ویژگی های دیگری که اینجا دیده نمی شود اما جای دیگر ممکن است دیده شود شامل R غالب در لید V1 و T معکسدر لیدهای قدام قفسه سینه ای.

مثال بیشتری به جهت نشان موج دلتا در زیر نشان داده شده است:

نمونه نوار قلب شماره 15

آقای 18 ساله قرار است به ارتش بپیوندد. حال او خوب و هیکل مناسب دارد. برای ارزیابی سلامتی او نوار قلب ذیل گرفته شده است. آیا نرمال است؟

پاسخ

تظاهرات

60Rate

RegularRhythm

NormalAxis

Prolonged PR intervalPR/P-wave

Wide in the inferior lateral leadsQRS

Abnormal in V1, V2 and V3 with unusually-shaped ‘coved’ ST elevationST/T-wave

NormalQTc/other

تشخیص

مطمئناً نرمال نیست! این نوار قلب شاخص سندرم بروگادا نوع 1(Type 1 Brugada Syndrome) است. در لیدهای V1 تا V3 بیش از 2 میلی متر ST elevation وجود دارد، موج های T معکوس(Inverted T) و بخش ST به شکل برآمده(coved) دیده می شود.

این بیماری احتمال بالای مرگ ناگهانی از فیبریلاسیون بطنی (VF) دارد. درمان آن با ICD (implantable cardioverter-defibillator) است.

نمونه نوار قلب شماره 16

فرد سیگاری 58 ساله ای با درد تیز ناحیه اپی گاستر مراجعه کرده. ظاهر عرق کرده و ناخوش دارد. یکی از پرستاران نوار قلب او را به شما نشان می دهد. تشخیص چیست؟

پاسخ

تظاهرات

45Rate

RegularRhythm

NormalAxis

NarrowQRS

Dramatic ST depression in V1 – V3ST/T-wave

تشخیص

این نوار مربوط به ACUTE POSTERIOR MI می باشد. آنچه در لید های قدامی می بینیم معادل ST elevation سر و ته می باشد.(‘upside down’ ST elevation). فرض کنید نوار قلب را از پشت برگه آن می خوانید یا رو به روی آینه نگاه می کنید. شما ST elevation و موج T معکوس خواهید دید و این نشانگر اتفاقات خلفی قلب است. نکته دیگر برادی کاردی است. چراکه رگ هایی که به ناحیه خلفی خون رسانی می کنند به گره SA ضربان ساز قلب نیز خون رسانی می کنند.

مبانی تفسیر الکتروکاردیوگرام

• کاغذ الکتروکاردیوگرام

• شکل ECG و نام‌گذاری اجزای آن

• خصوصیات امواج الکتروکاردیوگرام

• نحوه‌ی خواندن الکتروکاردیوگرام

کاغذ الکتروکاردیوگرام

امواج الکتریکی قلب توسط دستگاه الکتروکاردیوگراف بر روی کاغذ مخصوصی ترسیم می‌شوند. این کاغذ شطرنجی بوده و از تعدادی مربع ریز و درشت تشکیل شده است. هر ضلع مربع‌های ریز، یک میلی‌متر طول دارد. هر 5 مربع ریز، با یک خط تیره از هم جدا شده‌اند، در نتیجه هر 25 مربع ریز تشکیل یک مربع درشت‌تر را می‌دهند. هر ضلع مربع‌های بزرگ 5 میلی‌متر طول دارد. بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام، محور افقی نشان دهنده‌ی زمان و محور عرضی نشان دهنده‌ی شدت جریان الکتریکی است.

دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد با سرعت 25 میلی‌متر در ثانیه وقایع الکتریکی قلب را ثبت می‌کند. پس هر مربع یک میلی‌متری بر روی محور افقی، معادل 04/0 ثانیه، و هر مربع 5 میلی‌متری معادل 2/0 ثانیه می‌باشد.

دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد، به نحوی تنظیم شده است که یک جریان الکتریکی با شدت یک میلی‌ولت موجی به اندازه‌ی 10 میلی‌متر بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام ترسیم خواهد کرد. بدین ترتیب هر مربع کوچک بر روی محور عرضی، معادل 1/0 میلی‌ولت و هر مربع بزرگ معادل 5/0 میلی‌ولت می‌باشد.

اگر هیچ انرژی الکتریکی وجود نداشته باشد دستگاه الکتروکاردیوگرام یک خط صاف را ترسیم می‌کند، این خط خط ایزوالکتریک نامیده می‌شود. امواج مثبت به شکل انحراف رو به بالا از خط ایزوالکتریک، و امواج منفی به شکل انحراف رو به پایین از خط ایزوالکتریک نمایش داده می‌شوند.

شکل ECG و نام‌گذاری اجزای آن

الکتروکاردیوگرام یک فرد طبیعی به شکل زیر بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام نقش می‌بندد:

هر کدام از اجزای مشاهده شده بر روی شکل، نشان دهنده‌ی بخشی از فعالیت الکتریکی سلول‌های قلب می‌باشند. این اجزا به صورت قراردادی نام‌گذاری شده‌اند و در تمام دنیا به همین نام‌ها معروف هستند.

موج P: عبور جریان الکتریکی از دهلیزها، اولین موج ECG را ایجاد می‌کند. این موج P نام‌دارد. موج P در حالت طبیعی گرد، صاف و قرینه بوده و نشان دهنده‌یدپولاریزاسیون دهلیزهاست.

فاصله‌ی PR: از ابتدای موج P تا شروع کمپلکس QRS به این نام خوانده می‌شود. این فاصله نشان دهنده‌ی زمان سپری شده برای رسیدن موج دپولاریزاسیون از دهلیزها به بطن‌ها است. قسمت عمده‌ی این فاصله به علت وقفه‌ی ایمپالس در گره‌ی AV شکل می‌گیرد.

کمپلکس QRS: از مجموع سه موج تشکیل شده است و مجموعاً نشان دهنده‌ی دپلاریزاسیون بطن‌ها است. اولین موج منفی بعد از P، موج Q نام دارد. اولین موج مثبت بعد از P را موج R، و اولین موج منفی بعد از R را S می‌نامند. چون هر سه موج ممکن است با هم دیده نشوند، مجموع این سه موج را با هم یک کمپلکسQRS می‌نامند.

قطعه‌ی ST: از انتهای کمپلکس QRS تا ابتدای موج T را قطعه‌ی ST نام‌گذاری کرده‌اند. این قطعه نشان‌دهنده‌ی مراحل ابتدایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است.

موج T: موجی گرد و مثبت می‌باشد که بعد از QRS ظاهر می‌شود. این موج نشان دهنده‌ی مراحل انتهایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است.

فاصله‌ی QT: از ابتدای کمپلکس QRS تا انتهای موج P می‌باشد و نشان دهنده‌ی زمان لازم برای مجموع فعالیت بطن‌ها در طی یک چرخه‌ی قلبی است.

موج U: موجی گرد و کوچک می‌باشد که بعد از T ظاهر می‌شود. این موج همیشه دیده نمی‌شود.

همانطور که متوجه شده‌اید، هر گونه انحراف از خط ایزوالکتریک را یک موج می‌نامند. بخشی از خط ایزوالکتریک که بین دو موج قرار می‌گیرد، قطعه(segment) و به مجموع یک قطعه و حداقل یک موج فاصله (interval) گفته می‌شود.

خصوصیات امواج الکتروکاردیوگرام

به یاد سپاری اندازه‌های طبیعی هر کدام از اجزای الکتروکاردیوگرام برای تشخیص اختلالات ECG ضروری است. این اندازه‌ها در جدول زیر نشان داده شده‌اند:

نحوه‌ی خواندن الکتروکاردیوگرام

برای تفسیر و اصطلاحاً خواندن یک ریتم قلبی، مساله‌ی مهم توجه به تمام اجزا، امواج، قطعات و فواصل موجود بر روی نوار ریتم، قبل از قضاوت در مورد آن، می‌باشد. جهت جلوگیری از سردرگمی، شما می‌بایست یک توالی منطقی را در ذهن خود ترسیم، و در مواجهه با هر ریتم قلبی، از آن توالی پیروی کنید. ما روش 5 مرحله‌ای زیر را پیشنهاد می‌کنیم:

قدم اول: سرعت ضربان قلب را محاسبه کنید.

قدم دوم: نظم را پیدا کنید.

قدم سوم: امواج P را نگاه کنید.

قدم چهارم: به فواصل PR توجه کنید.

قدم پنجم: عرض کمپلکس‌های QR را مورد توجه قرار دهید.

قدم اول: محاسبه‌ی سرعت ضربان قلب

برای تعیین سرعت ضربان قلب از روی الکتروکاردیوگرام، روش‌های متعددی وجود دارند. 4 روش شایع، در زیر معرفی می‌شوند.

روش اول: روش 6 ثانیه‌ای

روش دوم: روش مربع‌های بزرگ

روش سوم: روش مربع‌های کوچک

روش چهارم: روش ترتیبی

روش 6 ثانیه‌ای

این روش ساده‌ترین، سریع‌ترین و فراوان‌ترین روش اندازه‌گیری سرعت ضربان قلب از روی الکتروکاردیوگرام می‌باشد؛ که برای محاسبه‌ی ریتم‌های نامنظم و برادیکارد، نسبت به سه روش دیگر اولویت دارد. در این روش، 6 ثانیه از یک نوار ریتم انتخاب می‌شود (30 مربع بزرگ)، و سپس تعداد کمپلکس‌های QRS در این فاصله‌ی 6 ثانیه‌ای شمرده و در عدد 10 ضرب می‌شود تا تعداد ضربان قلب در یک دقیقه به دست آید.

روش مربع‌های بزرگ

چنانچه گفته شد، هر مربع برگ بر روی محور افقی معادل 2/0 ثانیه است. با این پیش زمینه، در این روش تعداد مربع‌های برگ بین دو کمپلکس QRS متوالی شمرده شده و بر عدد 300 تقسیم می‌شود.

روش‌ مربع‌های کوچک

چنانچه گفته شد، هر مربع کوچک بر روی محور افقی معادل 04/0 ثانیه است. با این پیش زمینه، در این روش تعداد مربع‌های کوچک بین دو کمپلکس QRS متوالی شمرده و بر عدد 1500 تقسیم می‌شود.

روش ترتیبی (sequential)

در این روش یک موج را که دقیقاً بر روی یک خط تیره‌ی بزرگ قرار گرفته است پیدا کنید. خطوط تیره‌ی بعدی به ترتیب معرّف 300، 150، 100، 75، 60 و 50هستند. یعنی اگر موج R بعدی روی خط تیره‌ی بعد افتاده باشد، تعداد ضربان قلب 300 و اگر روی خط تیره‌ی دوم افتاده باشد، تعداد ضربان قلب 150 است، الی آخر. در بسیاری از موارد چون موج R بعدی دقیقاً روی خط تیره واقع نمی‌شود، این روش یک محاسبه‌ی تخمینی است؛ اما چون به محاسبه‌ی خاصی احتیاج ندارد، روشی بسیار پرطرفدار می‌باشد.

تعداد ضربان طبیعی قلب بین 60 تا 100 ضربه در دقیقه می‌باشد. اگر تعداد ضربان قلب از 6 ضربه در دقیقه کم‌تر باشد، ریتم مورد نظر برادیکاردی(bradycardia) و اگر از 100 ضربه در دقیقه بیش‌تر باشد، تاکیکاردی (tachycardia) نام دارد.

قدم دوم: تعیین نظم

در این مرحله به فواصل R-R نگاه کنید. 4 وضعیت زیر ممکن است وجود داشته باشد:

1- کاملاً منظم

2- گاهی نامنظم

3- بی‌نظمی منظم

4- کاملاً نامنظم

قدم سوم: بررسی امواج P

در این مرحله 4 سوال زیر را از خود بپرسید:

1- آیا امواج P دیده می‌شوند؟

2- آیا شکل تمام امواج P به هم شبیه هستند؟

3- آیا فواصل P-P منظم هستند؟

4- آیا قبل از هر کمپلکس QRS یک موج P دیده می‌شود؟

قدم چهارم: تعیین فاصله‌ی PR

در این مرحله دو مورد زیر را بررسی کنید:

1- فاصله‌ی PR چقدر است؟ (به یاد داشته باشید نرمال این فاصله 2/0- 12/0 ثانیه است)

2- آیا فواصل PR در تمام نوار ریتم ثابت هستند؟

قدم پنجم: عرض کمپلکس QRS

در این مرحله عرض کمپلکس QRS اندازه‌گیری می‌شود. این فاصله می‌بایست به طور طبیعی 04/0 تا 2/0 ثانیه باشد. علاوه بر این ببینید آیا این اندازه در تمام کمپلکس‌های QRS هم‌اندازه‌اند؟

اکنون اطلاعات مربوط به هر 5 مرحله را جمع‌بندی کنید. با کنار هم گذاشتن این اطلاعات تشخیص و تفسیر ریتم‌ها از روی نوار قلب دیگر کار مشکلی نیست. فقط توجه داشته باشید اطلاعاتی را از قلم نینداخته باشید:

قدم اول: تعیین سرعت ضربان قلب

• � نرمال

• � برادیکاردی

• � تاکی‌کاردی

قدم دوم: تعیین نظم

• � کاملاً منظم

• � گاهی نامنظم

• � بی‌نظمی منظم

• � کاملاً نامنظم

قدم سوم: بررسی امواج P

• � آیا امواج P وجود دارند؟

• � آیا شکل تمام امواج P به هم شبیه هستند؟

• � آیا فواصل P-P منظم‌اند؟

• � یا قبل از هر کمپلکس QRS یک موج P وجود دارد؟

قدم چهارم: تعیین فاصله‌ی PR

• � فاصله‌ی PR چقدر است؟

• � آیا فاصله‌ی PR در تمام طول استریپ ثابت است؟

قدم پنجم: تعیین عرض QRS

• � عرض کمپلکس QRS چقدر است؟

• � آیا این اندازه‌ در تمام QRSها ثابت است؟

نگارش و گردآورنده: رضا رحیمی

منابع

https://oxfordmedicaleducation.com/ecg